Bij patiënten met een acute hersenbloeding resulteert minimaal-invasieve chirurgische verwijdering van het hematoom binnen 24 uur in betere functionele uitkomsten na 180 dagen dan op richtlijnen gebaseerde medische ondersteuning. Het effect van chirurgie leek vooral te berusten op de interventie bij lobaire hersenbloedingen. Dit concludeert neurochirurg Gustavo Pradilla (Emory University School of Medicine, Atlanta, VS) namens de ENRICH-onderzoeksgroep in The New England Journal of Medicine.
ENRICH is een multicentrisch, gerandomiseerd onderzoek dat is uitgevoerd in de VS. Patiënten met een acute hersenbloeding werden gerandomiseerd tussen vroegtijdige – dat wil zeggen: binnen 24 uur na het tijdstip dat ze voor het laatst gezond waren – minimaal-invasieve chirurgische verwijdering van het hematoom plus medische ondersteuning of alleen medische ondersteuning. Medische ondersteuning bestond uit: (a) regulatie en monitoring van de ademhaling, bloeddruk, lichaamstemperatuur, suikerspiegel en intracraniële druk; (b) voedingszorg; en (c) behandeling en/of preventie van coagulopathie, anemie, diepveneuze trombose, longembolie of epileptische aanval.
Alleen patiënten met een lobaire hersenbloeding of bloeding van de anterieur gelegen basale ganglia met een geschat volume van 30-80 ml kwamen in aanmerking voor deelname. De primaire uitkomstmaat was de score op de gemodificeerde Rankin-schaal na 180 dagen. Deze schaal loopt van 0 (‘geen klachten’) tot 6 (‘overleden’). Aan de 7 schaalniveaus werd een kwantitatieve waarde (‘utility’) van 0 tot 1 toegekend, waarbij een hogere waarde duidt op een betere functionele uitkomst. De drempelwaarde voor de achterafkans op superioriteit van minimaal-invasieve chirurgie werd vooraf vastgesteld op 0,975. De belangrijkste uitkomstmaat voor veiligheid was overlijden binnen 30 dagen na aanvang van de studie.
In totaal werden 300 patiënten toegewezen aan de chirurgiegroep (n=150) of controlegroep (n=150), van wie ruim twee derde (69,3%) een lobaire hersenbloeding had. De gemiddelde score op de ‘utility’-gewogen gemodificeerde Rankin-schaal na 180 dagen was 0,458 in de chirurgiegroep en 0,374 in de controlegroep (absoluut verschil [95%-BI]: 0,084 [0,005-0,163]). De achterafkans op superioriteit van minimaal-invasieve chirurgie was 0,981, wat betekent dat minimaal-invasieve chirurgie plus medische ondersteuning superieur is aan alleen medische ondersteuning. Het gemiddelde verschil in score tussen de behandelgroepen was 0,127 onder patiënten met een lobaire hersenbloeding en -0,013 onder diegenen met een bloeding van de anterieur gelegen basale ganglia.
Het percentage patiënten dat na 30 dagen was overleden was 9,3% in de chirurgiegroep en 18,0% in de controlegroep. Bij 5 patiënten (3,3%) in de chirurgiegroep traden een postoperatieve bloeding en neurologische achteruitgang op.
Referentie
Naar boven