Chirurgische microdiscectomie versus tranforaminale epidurale steroïden bij lumbale discushernia

juni 2021 Neurotrials Jeroen Beekwilder

Editor’s pick van dr. Dennis Buis, neurochirurg, Amsterdam UMC

Veel patiënten met ernstige radiculopathie worden chirurgisch geholpen. De waarde van transforaminale epidurale steroïdeninjectie als alternatief is niet goed onderzocht. In de NERVES-studie, waarvan de resultaten nu in The Lancet Rheumatology zijn gepubliceerd, werden zowel de klinische als economische effecten van beide behandelingen met elkaar vergeleken. 

Een lumbale discushernia met als gevolg radiculair syndroom is wereldwijd een groot probleem. Over het algemeen zijn de uitkomsten met conservatieve behandeling gunstig na 12 tot 24 maanden. Wanneer pijnstilling en leefstijlaanpassingen geen effect sorteren is er voor ernstige gevallen de mogelijkheid tot chirurgische microdiscectomie  of transforaminale epidurale injecties met steroïden (TFESI). TFESI is als behandeling goedkoper, maar voor de exacte rol ervan bestaat door de afwezigheid van klasse I-bewijs nog geen consensus. Om die reden werd de NERVES-studie opgezet, waarin de chirurgische optie wordt vergeleken met TFESI.

Toewijzing aan TFESI of microdiscectomie

NERVES is een open-label, gerandomiseerde fase III-studie waarin patiënten (16-65 jaar) met door MRI-bevestigde niet-acute sciatica als gevolg van een lumbale discushernia, en aanhoudende klachten voor een duur van 6 weken tot maximaal 12 maanden werden geïncludeerd. De deelnemende patiënten werden gerandomiseerd (1:1) toegewezen aan behandeling met TFESI of microdiscectomie. De primaire uitkomst was de Oswestry Disability Questionnaire (ODQ)-score na 18 weken.

In totaal werden 163 patiënten geïncludeerd, waarvan 80 behandeld werden met TFESI en 83 met chirurgie. De ODQ-scores waren 30,0 ± 24,4 (M±SD) voor 63 patiënten met complete vragenlijsten in de TFESI-groep, en 22,3 ± 19,8 voor 61 in de chirurgie-groep. Dit betekende een gemiddelde verbetering van 24,5 ± 18,9 en 26,7 ± 21,4 voor respectievelijk TFESI en microdiscectomie. Het geschatte verschil tussen de twee behandelingen was -4,25 (95%-BI -11,1 tot +2,6; p=0,22) in het voordeel van chirurgie. Er werden 4 ernstige bijwerkingen gerapporteerd bij 4 patiënten die waren behandeld met microdiscectomie. Er waren geen ernstige bijwerkingen in de TFESI-groep. In de studie werd ook de kosteneffectiviteit meegenomen. Voor chirurgie vergeleken met TFESI was de incrementele kosteneffectiviteitsratio, ofwel de verhouding van het verschil in kosten en het verschil in effecten tussen de twee interventies, ₤38.737 per QALY.

Conclusie

De resultaten van de NERVES-studie laten zien dat beide alternatieven zorgen voor een verbetering van de ODS-score, die de mate van functionele beperkingen door pijn kwantificeert. Het klinische effect van de behandelingen was niet significant verschillend. Door de hogere kosten die verbonden zijn aan de chirurgie concluderen de Britse onderzoekers, dat bij deze groep patiënten transforaminale epidurale steroïdeninjecties de voorkeur dienen te krijgen en dat microdiscectomie geen kosteneffectief alternatief is.

Referentie

Wilby MJ, Best A, Wood E, et al. Surgical microdiscectomy versus transforaminal epidural steroid injection in patients with sciatica secondary to herniated lumbar disc (NERVES): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled trial and economic evaluation. Lancet Rheumatol 2021;3:E347-56.

X