Nieuwe diagnostische criteria voor PNS

november 2021 Kliniek in Praktijk Dominique Vrouwenvelder

Editor’s pick van drs. Aline Delva, ASO neurologie, UZ Leuven

Diagnose van paraneoplastische neurologische syndromen (PNS’s) vereist een toenemend begrip van hun klinische, immunologisch en oncologische heterogeniteit. De huidige PNS-criteria stammen uit 2004 en zijn gedeeltelijk verouderd, daarom stellen Dr. Graus en collega’s geactualiseerde diagnostische criteria voor PNS voor.1,2

Een PNS ontwikkelt zich bij ongeveer 1 op 300 kankerpatiënten. Er zijn weinig populatie-gebaseerde epidemiologische studies uitgevoerd op het gebied van een PNS. Toch varieert de vastgestelde incidentie van 1,6 tot 8,9 per miljoen persoonsjaren, wat suggereert dat onderdiagnostiek en onderrapportage nog steeds relevante kwesties zijn. Het is verder waarschijnlijk dat het toenemende gebruik van immuuncheckpointremmers (ICI’s) in de oncologische praktijk zal leiden tot een verhoogde frequentie van soortgelijke syndromen.

De diagnose van PNS kan moeilijk zijn en vereist zorgvuldige uitsluiting van directe betrokkenheid van het zenuwstelsel door kanker, zoals hersenmetastase of carcinomateuze meningitis en indirecte betrokkenheid veroorzaakt door coagulopathie, behandelingsgerelateerde neurotoxiciteit, metabole problemen of infecties.

Nieuwe criteria

Het onderzoek naar PNS heeft onder andere geleid tot de identificatie van nieuwe fenotypes en antilichamen die de diagnostische benadering van PNS veranderd hebben ten opzichte van de huidige criteria uit 2014.

Een panel van deskundigen ontwikkelde bij consensus een aangepaste set van diagnostische PNS-criteria voor klinische besluitvorming en onderzoeksdoeleinden. Het panel herbeoordeelde de criteria van 2004 samen met nieuwe kennis over PNS, verkregen uit gepubliceerde en ongepubliceerde gegevens van de verschillende laboratoria die bij het project betrokken waren. ‘

De bijgewerkte criteria die worden voorgesteld (1) omvatten nieuwe fenotypes en immuungemedieerde pathogene mechanismen die sinds 2004 zijn geïdentificeerd; (2) leggen de nadruk op een oorzakelijk (en niet louter chronologisch) verband met kanker; en (3) vereisen het aantonen van neuronale antilichamen met gebruik van gouden standaardtechnieken. Deze 3 elementen vormen de kern van de huidige criteria van het PNS, waarvan de auteurs hopen dat ze van nut zullen zijn voor clinici en onderzoekers.

Intermediair risicofenotype

Het panel stelde voor de term “klassieke syndromen” te vervangen door de term “hoogrisicofenotypes” voor kanker en het concept “intermediaire risicofenotypes” in te voeren. De term “onconeurale antilichamen” werd vervangen door “hoog risico” antilichamen (>70% geassocieerd met kanker) en “intermediair risico” antilichamen (30%-70% geassocieerd met kanker).

Ondanks de talrijke vorderingen op het gebied van het PNS in de laatste 16 jaar, met inbegrip van de ontdekking van nieuwe antilichamen en nieuwe klinische manifestaties, is het panel het erover eens dat er geen nieuwe beschrijvingen van hoog-risico fenotypes zijn en daarom blijft de lijst als volgt: encefalomyelitis, limbische encefalitis, snel progressief cerebellair syndroom, opsoclonus-myoclonus, zintuiglijke neuronopathie, gastro-intestinale pseudo-obstructie (enterische neuropathie), Lambert-Eaton myasthenisch syndroom.

Het panel stelt daarnaast voor om een intermediair-risicofenotype te overwegen wanneer het begin snel progressief is (<3 maanden) of wanneer er ontstekingsbevindingen zijn in de CSF of de hersenen/wervelkolom-MRI.

PNS-Care Score

Het panel classificeerde daarnaast 3 niveaus van bewijs voor PNS: zeker, waarschijnlijk, en mogelijk. Het niveau kan worden vastgesteld door gebruik te maken van de PNS-Care Score (zie Figuur 1), die een combinatie is van klinisch fenotype, antilichaamtype, de aan- of afwezigheid van kanker en het moment van follow-up. Met uitzondering van opsoclonus-myoclonus, vereist de diagnose van definitief-PNS de aanwezigheid van antilichamen met een hoog of intermediair risico.

Figuur 1: PNS-Care Score, uit Graus et al.2

Het panel erkent dat de voorgestelde criteria het voorkomen van PNS zonder neuronale antilichamen kunnen onderschatten, maar het gebruik van deze biomarkers biedt ondubbelzinnige diagnostische zekerheid en maakt het mogelijk om monsters voor onderzoeksdoeleinden te homogeniseren.

Tot slot geven de auteurs nog specifieke aanbevelingen voor vergelijkbare syndromen die worden uitgelokt door immuuncheckpointremmers.

Conclusies

De voorgestelde criteria en aanbevelingen zouden gebruikt moeten worden om de klinische zorg voor patiënten met PNS te verbeteren en om standaardisatie van onderzoeksinitiatieven naar PNS aan te moedigen.

Referenties

  1. Graus F, Delattre JY, Antoine JC, et al. Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Aug;75:1135-40.
  2. Graus F, Vogrig A, Muñiz-Castrillo S, et al. Updated Diagnostic Criteria for Paraneoplastic Neurologic Syndromes. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021 May 18;8:e1014.
X