De toegevoegde waarde van intraveneuze trombolyse bij endovasculaire trombectomie

mei 2022 AAN 2022 Jeroen Beekwilder
Natalie LeCouffe

Endovasculaire trombectomie (EVT) is een effectieve behandeling van het herseninfarct. De effectiviteit van EVT werd aangetoond bij patiënten als toegevoegde behandeling aan intraveneuze trombolyse (IVT). Om die reden werd in de richtlijnen opgenomen dat patiënten IVT krijgen voorafgaand aan EVT. Maar de vraag rees, of direct EVT wellicht beter zou zijn dan EVT volgend op IVT. Tijdens AAN ging drs. Natalie LeCouffe (AmsterdamUMC) in op deze vraag.

MR CLEAN NO IV

Om dit te onderzoeken werd de MR CLEAN NO IV-studie opgezet in Nederland, België en Frankrijk. Het betrof primair een superioriteitsstudie en secundair werd gekeken naar non-inferioriteit van EVT alleen. Patiënten die zich presenteerden en die in aanmerking kwamen voor zowel IVT als EVT werden gerandomiseerd (1:1) toegewezen aan direct EVT, of IVT plus EVT. Belangrijkste uitkomst was de functionele status van de patiënt na 90 dagen. Het resultaat van de studie met in totaal 539 patiënten was dat EVT en IVT+EVT zeer vergelijkbaar waren, waarbij superioriteit noch non-inferioriteit van EVT alleen kon worden aangetoond voor zowel de functionele status na 3 maanden als mortaliteit.

Andere klinische studies

In de afgelopen jaren werden naast de MR CLEAN NO IV in andere landen ook vergelijkbare studies opgezet met kleine verschillen onderling: DIRECT-MT (n=656), SKIP (n=204), DEVT (n=234), SWIFT DIRECT (n=408) en DIRECT SAFE (n=295). In al deze studies waren de resultaten tussen de groepen vergelijkbaar, maar in geen van deze studies kon non-inferioriteit worden aangetoond. Dat gold voor de functionele status na 90 dagen en voor de mortaliteit.

IRIS-project

Omdat de verschillende studies op grote lijnen vergelijkbaar zijn, is er een initiatief gestart waarin de datasets gecombineerd kunnen worden. Onder de naam ‘Improving Reperfusion strategies in Ischemic Stroke’ (IRIS) is het de bedoeling om een meta-analyse te maken van de verschillende studies. Deze grotere aantallen zijn volgens LeCouffe nodig om eventuele kleine verschillen bloot te leggen, aangezien een verschil van 1,1% tot 1,5% al als een klinisch relevant verschil wordt beschouwd als het gaat om functionele status na 3 maanden. Andere aspecten die in IRIS aan bod zullen komen zijn subgroep-analyses. Uit de individuele studies kwamen signalen naar voren die mogelijk wijzen op een interactie. Zo lijken patiënten die zich op een later tijdstip na het infarct presenteren, meer baat te hebben van direct EVT. Andere mogelijke factoren zijn de locatie van de occlusie, etiologie en de gebruikte EVT-techniek.

Conclusie

MR CLEAN NO IV laat zien dat direct EVT niet superieur is aan IVT+EVT en ook niet inferieur, maar wel vergelijkbare resultaten laat zien. LeCouffe wijst erop dat in het afgelopen jaar weliswaar de ESO-richtlijn werd aangepast met de aanbeveling voor de combinatie van EVT+IVT, maar dat op basis van de recente trials de meerwaarde van IVT voorafgaand aan EVT niet evident is.

Referentie

LeCouffe NE. Intravenous treatment followed by endovascular treatment versus direct endovascular treatment for acute ischemic stroke caused by a proximal intracranial occlusion. Gepresenteerd tijdens AAN 2022; PL3-01.

X